A alocação de risco na saúde suplementar está no centro de um debate decisivo no Superior Tribunal de Justiça (STJ). Hoje, sustentabilidade e qualidade do cuidado são essenciais. Por isso, compreender como o risco é distribuído entre operadoras e consumidores pode transformar o futuro dos planos de saúde e dos cartões de desconto.
No setor suplementar, surgem iniciativas promissoras. Elas incluem o uso de novas tecnologias para otimizar a gestão e estratégias para atrair mais beneficiários. Mesmo assim, os números mostram que, desde a crise de 2013, o setor não recuperou o crescimento observado após o marco regulatório de 1998. Dessa forma, uma saída apontada é diversificar os produtos disponíveis no mercado.
Nesse cenário, os cartões de desconto ganharam espaço. A diferença principal entre eles e os planos de saúde está na forma de alocação do risco na saúde suplementar.
Nos planos de saúde, a operadora assume o risco. Ela cobre diretamente os custos do atendimento, independentemente do valor. Já no cartão de desconto, o consumidor arca com o risco. Ele paga apenas uma taxa de administração para acessar descontos em serviços. Assim, o paciente paga diretamente ao prestador e não tem garantia de continuidade do atendimento, pois tudo depende de sua capacidade financeira.
A polêmica no STJ sobre a alocação de risco na saúde suplementar
Em 2 de outubro de 2023, o ministro Herman Benjamin, da 2ª Turma do STJ, decidiu no processo AgInt no AREsp 2.183.704/SP que os cartões de desconto deveriam ser regulados pela ANS.
Segundo o ministro, esses produtos se aproximam dos planos de saúde com coparticipação, mesmo quando o usuário paga diretamente pelos serviços. Até então, a maioria das decisões entendia que cartões de desconto não se equiparavam aos planos e, por isso, não se submetiam à regulação da ANS.
No dia 13 de agosto, o julgamento dos embargos de declaração apresentados pela ANS começou. A conclusão está prevista para 20/8. Caso o tribunal confirme a decisão inicial, haverá uma mudança significativa na forma de compreender e regular o setor.
Impactos possíveis da alocação de risco na saúde suplementar
Equiparar todo serviço coletivo de assistência a um plano de saúde pode gerar transformações profundas. Empresas que apenas conectam pacientes a redes de profissionais, mas não assumem risco financeiro, podem ser tratadas como operadoras. Isso acontece justamente quando modelos de cuidado integral ganham força. Eles reúnem atendimentos multidisciplinares, como os centros de oncologia que contam com médicos, psicólogos e terapeutas ocupacionais.
A Lei 9.656/1998 já previa que apenas entidades com rede credenciada e cobertura financeira dos riscos deveriam ser reguladas pela ANS. Ou seja, a essência sempre foi a alocação de risco na saúde suplementar. Se esse conceito se perder, então muitas operadoras podem desestimular a oferta de planos tradicionais e priorizar produtos em que o risco recai sobre o consumidor. Esse movimento, por sua vez, lembra o que ocorreu quando as empresas deixaram de oferecer planos individuais.
Qual o interesse público em jogo?
A questão central é: quem se beneficia com a mudança? Se todo o risco for transferido ao consumidor, então será que não estaremos fragilizando justamente quem se pretende proteger? Em outras palavras, usar a bandeira da vulnerabilidade do usuário pode acabar reduzindo a oferta de planos viáveis e comprometer o acesso à saúde suplementar.
Uma alternativa, entretanto, seria adotar modelos de regulação menos rígidos. Por exemplo, coletar informações sobre o funcionamento do mercado de cartões de desconto em vez de simplesmente equipará-los a planos. Desse modo, seria possível aumentar a transparência e coibir abusos sem ignorar a estrutura de risco que sustenta o setor.
Reflexão final
O debate não deve buscar qual produto é melhor. Ao contrário, o foco precisa ser o futuro da saúde suplementar: como equilibrar a proteção ao consumidor, a concorrência saudável e a sustentabilidade do sistema.
Muitos esperavam que a transformação viria da inovação tecnológica. Porém, o ponto de virada pode estar nas decisões judiciais. Assim, a análise jurídica sobre a alocação de risco na saúde suplementar será fundamental para orientar os próximos passos desse setor em constante mudança.
Fonte: JOTA.info
