Mesmo fora do rol da ANS, o plano de saúde deve cobrir cirurgia cardíaca fora do rol da ANS quando um médico indicar o procedimento e houver comprovação científica de sua eficácia. Além disso, a Justiça tem reforçado que os planos não podem negar tratamentos essenciais, garantindo a proteção da vida dos beneficiários. Recentemente, a juíza substituta Erica Batista de Castro determinou que uma seguradora liberasse a cirurgia cardíaca de um paciente idoso no Rio de Janeiro, mesmo com o procedimento fora da lista da ANS.
O que é o rol da ANS e como ele funciona
O rol da ANS estabelece os procedimentos que os planos precisam oferecer, funcionando como cobertura mínima. No entanto, ele não inclui todos os tratamentos que os médicos podem considerar necessários. Por exemplo, alguns procedimentos inovadores ou de alta complexidade podem não constar na lista oficial.
A Lei nº 14.454/2022 deixa claro que, sempre que houver indicação médica e comprovação científica, o plano de saúde deve cobrir cirurgia cardíaca fora do rol da ANS e outros tratamentos essenciais.
Lei 14.454/22 e a obrigação dos planos de saúde
Essa lei alterou o artigo 10º da Lei 9.656/98. Dessa forma, o rol da ANS funciona apenas como referência básica, e os planos precisam autorizar procedimentos fora da lista se atenderem a três critérios:
O médico prescrever o tratamento;
Existe comprovação científica da eficácia;
Órgãos de renome nacional ou internacional reconhecem o procedimento.
Portanto, negar um tratamento válido constitui prática abusiva. Além disso, os pacientes podem recorrer à Justiça para garantir seus direitos.
Caso: paciente com estenose aórtica grave
Um homem de 80 anos precisava de um implante valvar aórtico transcateter (TAVI) para tratar estenose aórtica grave. A seguradora negou o pedido, alegando que o procedimento não constava no rol da ANS e exigiria uma equipe médica específica.
No entanto, a juíza ressaltou que o médico é responsável por escolher o tratamento adequado e determinou que o plano autorizasse a cirurgia imediatamente. Além disso, fixou o pagamento de R$ 10 mil em danos morais devido à negativa injusta.
Outros tratamentos fora do rol que podem ser cobertos
Além das cirurgias cardíacas, outros procedimentos fora do rol da ANS também podem receber cobertura judicial, como:
Terapias oncológicas avançadas;
Medicamentos inovadores;
Implantes ou próteses de última geração;
Procedimentos odontológicos complexos com comprovação científica.
Consequentemente, sempre que houver recusa, o paciente deve agir rapidamente para garantir seus direitos.
Como agir diante da negativa do plano de saúde
Se o plano de saúde negar um procedimento, siga estes passos:
Solicite a autorização formal por escrito;
Reúna laudos médicos, exames e comprovação científica;
Consulte um advogado especialista em direito à saúde;
Assim, você reforça que o plano de saúde deve cobrir cirurgia cardíaca fora do rol da ANS, garantindo o tratamento necessário.
Conclusão: direitos dos beneficiários
Esse caso demonstra que os planos não podem limitar tratamentos apenas ao rol da ANS. Portanto, quando houver indicação médica e comprovação científica, a cobertura é obrigatória. Além disso, recorrer à Justiça garante o acesso à saúde e preserva a vida do paciente.
Fonte: CONJUR
