As fraudes na saúde suplementar estão entre os maiores desafios do setor no Brasil. Estudos indicam que fraudes e desperdícios representam até 12,7% das receitas das operadoras. Isso significa prejuízos anuais de mais de R$ 30 bilhões.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) mostra que as operadoras já reagem a esse cenário. Nos últimos anos, houve crescimento expressivo no número de notícias-crime e ações judiciais contra fraudadores. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também reconheceu a gravidade do problema. A agência anunciou medidas fiscalizatórias para dificultar a atuação dos fraudadores.
O paradoxo da regulação
A regulação da ANS tem foco principal na proteção dos beneficiários. Porém, muitas regras acabam trazendo efeitos colaterais. Algumas normas impõem restrições às operadoras, dificultam o combate às fraudes e aumentam a vulnerabilidade do sistema.
Um exemplo é a Resolução Normativa ANS 623, que entrou em vigor recentemente. A norma estabelece regras de atendimento, mas não prevê exceções para casos de fraude. Além disso, impõe prazos muito curtos para resposta às solicitações de cobertura. Sem tempo hábil para investigar suspeitas, as operadoras podem ser obrigadas a autorizar procedimentos fraudulentos.
Notificações de Intermediação Preliminar (NIP)
Outro ponto sensível é o uso das NIPs. Elas servem para resolver conflitos entre beneficiários e operadoras. A RN ANS 483/2022 prevê prazos de 5 a 10 dias úteis para solução das demandas. Contudo, não há previsão de prazos estendidos quando existem indícios de fraude.
Essa lacuna cria um risco. Muitos fraudadores utilizam a NIP como ferramenta de pressão. Assim, conseguem aprovações rápidas, mesmo em situações suspeitas.
Contratação de planos e risco de fraudes
A legislação permite a rescisão unilateral de contratos em casos de fraude. Isso está previsto na Lei 9.656/1998 e na RN ANS 557/2022. No entanto, não há normas claras que autorizem a recusa de contratação quando há fundada suspeita de inidoneidade.
Esse cenário gera insegurança jurídica para operadoras que adotam políticas de integridade mais robustas. O problema é ainda maior nos planos empresariais, por causa da recorrência dos chamados “falsos coletivos”.
A necessidade de atualização regulatória
Diante desse contexto, é urgente que a ANS atualize o marco regulatório. O objetivo deve ser equilibrar a proteção dos beneficiários com a efetiva prevenção de fraudes.
Medidas mais claras poderiam:
respaldar a recusa de contratações fraudulentas;
permitir prazos diferenciados para investigações de irregularidades;
incluir a eficácia das políticas antifraude como indicador de avaliação das operadoras, à semelhança do que já ocorre na RN ANS 505/2022.
Considerações finais
As fraudes na saúde suplementar geram perdas bilionárias e colocam em risco a sustentabilidade do setor. A cooperação entre ANS, operadoras, prestadores e entidades representativas é essencial.
Somente com um marco regulatório moderno será possível combater fraudes de forma eficaz. Assim, o setor poderá proteger tanto os beneficiários quanto a saúde financeira das operadoras.
Fonte: JOTA.info
