O tema sobre quando o plano de saúde deve cobrir remédio fora do rol taxativo voltou a ganhar destaque na Justiça. Em uma decisão recente, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal determinou que uma operadora fornecesse um medicamento não previsto pela ANS. O tribunal entendeu que o tratamento era a opção mais eficaz para a paciente e que o direito à saúde deve prevalecer sobre cláusulas restritivas.
Caso concreto: paciente com câncer raro obteve cobertura de medicamento
Uma paciente com câncer hepático raro entrou na Justiça para ter acesso ao medicamento Ivosidenibe. O plano recusou a cobertura, alegando que o remédio tinha alto custo e não estava no rol da ANS.
O desembargador Teófilo Caetano, relator do caso, rejeitou esse argumento. Segundo ele, a negativa ignorava a gravidade da doença e a indicação médica. Além disso, o magistrado explicou que a situação se encaixava nas exceções legais que permitem a cobertura de tratamentos fora da lista da ANS.
Código de Defesa do Consumidor e jurisprudência do STJ
O desembargador também destacou que o contrato de plano de saúde representa uma relação de consumo. Portanto, deve seguir as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Isso significa que, diante de dúvidas, a interpretação deve favorecer o segurado.
Além disso, ele citou decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ). O tribunal já consolidou o entendimento de que o plano de saúde deve cobrir remédio fora do rol taxativo em situações específicas, principalmente quando o tratamento é essencial e não existe outra opção eficaz.
Decisão: cobertura obrigatória e indenização por danos morais
O colegiado decidiu que a operadora deveria fornecer o medicamento imediatamente. Também determinou o pagamento de R$ 10 mil por danos morais, já que a negativa agravou o sofrimento da paciente.
Esse caso reforça um ponto importante: o plano de saúde deve cobrir remédio fora do rol taxativo quando ele representa a melhor ou única alternativa de tratamento. Assim, o Judiciário reafirma que a vida e a saúde do paciente têm prioridade sobre cláusulas contratuais ou restrições da ANS. Fonte: Conjur
