O Supremo Tribunal Federal (STF) iniciou um julgamento que pode mudar a forma como os planos de saúde autorizam procedimentos fora do rol da ANS. O tema é relevante porque envolve diretamente o acesso de beneficiários a tratamentos e exames não previstos na lista obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Voto do STF sobre procedimentos fora do rol da ANS
O presidente do STF, ministro Luís Roberto Barroso, votou nesta quarta-feira (17) para permitir que os planos de saúde sejam obrigados a custear tratamentos fora do rol da ANS, desde que cumpridos critérios específicos.
Segundo o relator, a obrigação de cobertura é constitucional. Entretanto, ela precisa obedecer a parâmetros claros para evitar abusos. Após o voto, o julgamento foi suspenso e será retomado nesta quinta-feira (18).
Critérios para autorizar procedimentos fora do rol da ANS
De acordo com o voto de Barroso, a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS deve observar cinco critérios cumulativos. Dessa forma, apenas tratamentos que respeitem todos os requisitos poderão ser custeados:
Prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado;
Inexistência de negativa expressa ou pendência de análise da tecnologia pela ANS;
Ausência de alternativa terapêutica já incluída no rol;
Comprovação de eficácia e segurança com base na medicina baseada em evidências;
Registro do tratamento junto à Anvisa.
Assim, a análise busca garantir equilíbrio entre a proteção do paciente e a responsabilidade das operadoras.
Orientações judiciais sobre tratamentos fora do rol da ANS
Nos casos levados à Justiça, Barroso destacou que os juízes devem adotar cautelas antes de autorizar tratamentos fora do rol da ANS. Nesse sentido, ele listou alguns pontos de atenção:
Em primeiro lugar, verificar se houve solicitação prévia à operadora e se a negativa foi injustificada;
Além disso, consultar informações técnicas do Natjus (Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário);
No entanto, evitar decisões baseadas apenas em prescrição ou laudo médico do paciente;
Por fim, em caso de liminar favorável, oficiar a ANS para avaliar a inclusão do tratamento no rol.
Portanto, a decisão judicial precisará ser embasada em critérios técnicos e não apenas em demandas individuais.
Divergências no julgamento sobre o rol da ANS
O ministro Nunes Marques acompanhou o voto de Barroso. Por outro lado, o ministro Flávio Dino abriu divergência. Ele defendeu que apenas a ANS pode regulamentar procedimentos fora do rol da ANS.
Enquanto isso, os demais ministros ainda devem apresentar seus votos. Dessa forma, o resultado final dependerá do posicionamento da maioria da Corte.
Lei 14.454/2022 e a polêmica sobre o rol da ANS
A discussão no STF está diretamente ligada à Lei 14.454/2022. Essa norma estabeleceu que os planos de saúde devem custear procedimentos prescritos fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia.
Essa lei surgiu após decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em junho de 2022, que havia considerado o rol taxativo, ou seja, restritivo. Com a nova legislação, entretanto, o rol passou a ser exemplificativo, funcionando como referência mínima para a cobertura.
Assim, a norma busca equilibrar o direito dos pacientes ao acesso à saúde com a necessidade de manter critérios técnicos.
Impactos da decisão sobre procedimentos fora do rol da ANS
A decisão final do STF será fundamental para esclarecer de forma definitiva como devem ser autorizados os procedimentos fora do rol da ANS. Além disso, a expectativa é que os critérios definidos tragam maior segurança jurídica para beneficiários, operadoras e para o próprio Judiciário.
Em resumo, o julgamento pode impactar diretamente a vida de milhares de usuários de planos de saúde. Consequentemente, a definição de regras claras tende a equilibrar o direito dos pacientes com a necessidade de regulação do setor.
Fonte: Agência Brasil
