O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu aumentar os requisitos para que os planos de saúde sejam obrigados a custear cobertura fora do rol da ANS.
A lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reúne mais de 3 mil serviços médicos, de consultas e exames até cirurgias, terapias e tratamentos. Ela funciona como referência mínima obrigatória para as operadoras, de acordo com cada tipo de contrato.
Por sete votos a quatro, os ministros definiram que cinco critérios devem ser cumpridos de forma cumulativa. Embora a Lei 14.454/2022, que tornou o rol exemplificativo, tenha sido considerada constitucional, o STF fez uma interpretação conforme à Constituição, restringindo parte de sua aplicação.
Quais critérios o STF fixou para cobertura fora do rol da ANS?
A partir da decisão, a autorização só será possível se o paciente atender a todos os seguintes pontos:
Prescrição por médico ou odontólogo habilitado;
Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em atualização do rol;
Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista na lista da ANS;
Comprovação de eficácia do tratamento;
Segurança comprovada com base em evidências científicas de alto grau.
Assim, o processo se torna mais rigoroso e pode dificultar o acesso a terapias não listadas oficialmente.
Como a decisão do STF impacta os usuários de planos de saúde?
Para especialistas, a decisão do STF vai restringir a cobertura fora do rol da ANS, aumentando as negativas pelas operadoras. Isso porque os relatórios médicos precisarão ser extremamente detalhados, apontando evidências, justificativas e a ausência de alternativas eficazes.
Por outro lado, as operadoras argumentam que as regras trazem mais equilíbrio, já que a incorporação de novas tecnologias deve ser feita de forma disciplinada.
Qual é o papel do Judiciário agora?
Além de fixar critérios, o STF definiu regras para a análise judicial. Os juízes só poderão conceder cobertura fora do rol da ANS em situações excepcionais.
Será necessário verificar:
Pedido prévio ao plano e eventual negativa ou demora irrazoável;
Fundamentação técnica da ANS em caso de negativa;
Consulta a especialistas e dados técnicos, não apenas ao laudo médico do paciente;
Comunicação à ANS caso o pedido seja aceito.
Portanto, as ações judiciais tendem a ficar mais limitadas.
Perguntas e respostas: o que muda na prática?
Meu médico recomendou um tratamento que não está no rol da ANS. E agora?
Ele deverá apresentar relatório detalhado, com evidências científicas e justificativas sobre a ausência de alternativas adequadas no rol.
Se houver uma alternativa no rol, mas menos eficaz, posso pedir outro tratamento?
Sim. O médico deve justificar claramente por que a opção prevista não é eficaz para seu caso específico.
Terapias sem eficácia comprovada, como algumas para TEA ou TDAH, serão cobertas?
Não. O plano só deve custear se houver comprovação científica de eficácia e segurança.
E no caso de medicamentos de alto custo para doenças raras?
O valor não será critério para negativa. Se o remédio cumprir todos os requisitos (registro na Anvisa, prescrição médica, ausência de alternativa no rol, etc.), o plano deverá autorizar.
Cirurgias plásticas reparadoras, como após bariátrica ou câncer de mama, continuam fora?
Não. O STJ já fixou que procedimentos reparadores ou funcionais devem ser cobertos pelos planos de saúde.
A decisão do STF restringe o acesso a tratamentos fora do rol da ANS, exigindo maior detalhamento médico e critérios científicos. Embora isso traga mais segurança jurídica, usuários poderão enfrentar mais negativas administrativas e depender da Justiça apenas em casos bem fundamentados.
Fonte: CONTEC
