A Justiça determinou que um plano de saúde é obrigado a custear insulina e forneça a bomba de aplicação contínua, junto com todos os insumos necessários, a um menino com diabetes tipo 1 em Mato Grosso. A decisão foi tomada pela Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT). Ela manteve a sentença de primeira instância e considerou abusiva a recusa da operadora, mesmo diante de prescrição médica expressa.
A família acionou a Justiça após a negativa do plano de saúde em fornecer a bomba de infusão contínua de insulina. A operadora alegava que o procedimento não constava no rol obrigatório da ANS. Além disso, afirmava que se tratava de tratamento domiciliar, excluído pela legislação dos planos de saúde.
No entanto, a relatora do processo, desembargadora Serly Marcondes Alves, rejeitou os argumentos da operadora. Ela destacou que a recusa colocava a vida da criança em risco. O laudo médico apontou episódios graves e recorrentes de hipoglicemia e hiperglicemia. Assim, a utilização da bomba de insulina era a forma mais eficaz de controlar o quadro clínico e prevenir complicações graves, como invalidez ou morte precoce.
Por que o plano de saúde deve custear insulina
A decisão reforça a necessidade de que o plano de saúde custeie insulina para pacientes com diabetes tipo 1, mesmo que o procedimento não conste no rol da ANS. O laudo médico demonstrou que a bomba é essencial para garantir um tratamento seguro e eficaz. Além disso, protege a saúde da criança e preserva sua qualidade de vida.
Base jurídica que obriga o plano de saúde a custear insulina
Código de Defesa do Consumidor (CDC): protege usuários contra cláusulas abusivas. Ele garante interpretação favorável ao paciente.
Lei nº 14.454/2022: define que o rol da ANS é exemplificativo. Portanto, tratamentos prescritos e com eficácia comprovada devem ser cobertos, mesmo se não estiverem na lista oficial.
Precedentes do STJ: o Superior Tribunal de Justiça já firmou que os planos de saúde são obrigados a custear bombas de insulina para pacientes com diabetes tipo 1. Eles classificam o equipamento como produto para saúde e não como medicamento de uso domiciliar.
Decisão do TJMT: plano de saúde deve custear insulina
O TJMT determinou que a operadora forneça imediatamente a bomba de insulina e todos os insumos necessários. Além disso, a empresa deve arcar com custas processuais e honorários advocatícios de 20% do valor da condenação.
Portanto, esta decisão reforça que o plano de saúde é obrigado custear insulina é um direito dos pacientes com diabetes tipo 1. Ela garante acesso a um tratamento essencial, mesmo quando o procedimento não consta no rol da ANS, e protege a vida dos pacientes.
Fonte: Poder Judiciário Mato Grosso
