A cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde, como o Avastin® (bevacizumabe), ainda gera muitas dúvidas entre pacientes. Frequentemente, as operadoras negam o fornecimento sob alegação de uso off label ou de ausência no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
No entanto, os tribunais brasileiros entendem que, quando existe prescrição médica fundamentada e o medicamento possui registro na ANVISA, a recusa caracteriza prática abusiva. Dessa forma, o paciente pode contestar a negativa e buscar seus direitos.
O que significa uso off label?
O termo off label descreve a prescrição de um medicamento para finalidade diferente da bula aprovada pela ANVISA. Apesar disso, a Justiça já consolidou o entendimento de que quem decide o tratamento é o médico, não o plano de saúde.
Assim, quando há relatório médico detalhado que justifique o uso do medicamento, a negativa por “uso off label” não deve prevalecer.
Entendimentos da Justiça sobre medicamentos de alto custo
Nos últimos anos, o Poder Judiciário reforçou a proteção ao paciente em diversas decisões. Veja os principais exemplos:
Súmula 102 do TJ-SP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob o argumento da natureza experimental do tratamento ou da ausência de previsão no rol da ANS.”
Súmula 95 do TJ-SP: “Havendo indicação médica, não prevalece a negativa de fornecimento de medicamentos associados ao tratamento quimioterápico.”
Essas súmulas demonstram que a Justiça tem priorizado o direito à saúde e afastado justificativas administrativas utilizadas pelos planos.
O que fazer se o plano negar o Avastin® ou outro medicamento caro?
Quando a operadora recusa o fornecimento, o paciente pode agir de forma estratégica para garantir seus direitos:
Exigir a negativa por escrito – o plano deve formalizar os motivos da recusa.
Reunir relatórios médicos e exames – documentos bem detalhados fortalecem a comprovação da necessidade.
Procurar advogado especializado em Direito à Saúde – esse profissional poderá orientar sobre medidas administrativas ou judiciais.
Avaliar ação judicial com pedido de liminar – em muitos casos, o juiz concede a liberação imediata do medicamento, evitando atrasos no tratamento.
Além disso, é importante agir rápido, pois o tempo pode impactar diretamente a eficácia do tratamento.
Pontos essenciais para lembrar
O médico decide o tratamento, não o plano de saúde.
O fato de o medicamento não constar no Rol da ANS não justifica, por si só, a recusa.
Cada caso precisa ser analisado de forma individual, considerando contrato, relatório médico e histórico clínico.
A cobertura de medicamentos de alto custo é um direito do paciente quando existe prescrição médica fundamentada e registro na ANVISA. Negativas sem justificativa válida podem ser contestadas, e a Justiça tem reconhecido reiteradamente o caráter abusivo dessas recusas.
Fonte: Vilhena Silva Advogados
