O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) decidiu que um plano de saúde deve custear medicamento antidepressivo fora do rol da ANS, mesmo em casos em que a operadora alegue exclusão contratual. A decisão reforça a proteção do paciente e a prevalência da indicação médica sobre as restrições administrativas.
Entenda o caso
O paciente, beneficiário do plano de saúde, apresentava um quadro grave de depressão resistente a diversos tratamentos convencionais, com risco iminente de suicídio.
Diante da gravidade, o médico responsável prescreveu o uso do medicamento Spravato, cuja aplicação deve ser feita em ambiente clínico ou hospitalar, sob supervisão profissional, devido a possíveis efeitos adversos.
Mesmo assim, a operadora negou a cobertura alegando que:
O fármaco não consta no rol da ANS;
Seria um medicamento de uso domiciliar, excluído da cobertura pela lei 9.656/98;
O fornecimento caberia ao Estado ou à família do paciente.
Em primeira instância, a Justiça rejeitou os argumentos e condenou o plano a fornecer o medicamento, além de pagar indenização por danos morais. A operadora recorreu, insistindo na legalidade da negativa.
A decisão do TJ/SP
Relator do recurso, o desembargador Alexandre Lazzarini destacou que o contrato de plano de saúde deve respeitar a boa-fé objetiva e a função social. Assim, é abusiva a recusa de tratamento prescrito quando não há substituto eficaz.
O magistrado ressaltou ainda que:
O medicamento possui registro na Anvisa e eficácia comprovada;
Não havia outra opção terapêutica viável para o paciente;
A negativa violou a súmula 102 do TJ/SP, que considera abusiva a recusa de custeio sob alegação de ausência no rol da ANS.
A interpretação, segundo o tribunal, deve sempre favorecer o consumidor (art. 47, CDC), preservando o objetivo do contrato: garantir acesso à saúde.
Por unanimidade, o colegiado negou provimento ao recurso e manteve a obrigação da operadora em custear o tratamento.
O que essa decisão representa para os beneficiários
Esse julgamento reforça a proteção dos consumidores contra negativas abusivas de cobertura. O entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo já está consolidado e garante que pacientes tenham acesso a terapias eficazes, especialmente em quadros graves e sem alternativas.
Assim, a indicação médica deve prevalecer sobre limitações contratuais ou administrativas impostas pelos planos de saúde.
A decisão do TJ/SP evidencia que o rol da ANS não pode servir como justificativa para restringir o tratamento prescrito, principalmente quando se trata de doença grave e resistente a outros métodos.
Fonte: Migalhas
