Quando um plano de saúde nega exame essencial para diagnóstico ou tratamento, o paciente pode buscar seus direitos na Justiça. Foi exatamente o que aconteceu com uma beneficiária da Bradesco Saúde, que precisou recorrer ao Judiciário após ter o pedido de um exame fundamental para o diagnóstico de câncer de mama negado de forma injustificada.
O caso ganhou destaque porque o juiz Jamil Amil Albuquerque, da 7ª Vara Cível de Maceió, reconheceu a conduta abusiva da operadora e determinou o pagamento de indenização de R$ 8 mil por danos morais. Segundo ele, a recusa colocou a paciente em situação de grande vulnerabilidade, especialmente por se tratar de um exame voltado à detecção de uma doença grave.
Exame essencial negado pelo plano de saúde
De acordo com o processo, o médico da paciente solicitou uma mamotomia guiada por ressonância magnética com sedação venosa, procedimento necessário para investigar um nódulo na mama direita e acompanhar outros já existentes na mama esquerda. Mesmo diante da indicação médica expressa, o plano de saúde negou o exame, sob o argumento de que o procedimento não constava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, a paciente sofria de claustrofobia, condição que tornava indispensável o uso de sedação durante o exame. A negativa, portanto, não apenas contrariou a prescrição médica, como também colocou em risco a saúde e o bem-estar da mulher.
Além disso, o magistrado destacou que a Bradesco Saúde deixou de agir com boa-fé contratual, ao ignorar a urgência do caso e o sofrimento causado pela demora. Dessa forma, ficou evidente que a recusa foi injusta e contrária às normas de proteção ao consumidor.
Descumprimento da decisão judicial
Em julho, o juiz concedeu liminar determinando a realização imediata do exame. Apesar disso, a Bradesco Saúde descumpriu a decisão judicial e não autorizou o procedimento. Diante dessa postura, o magistrado determinou o bloqueio de R$ 20.880,01 das contas da operadora, valor suficiente para custear o exame.
Enquanto isso, a paciente continuava sem o diagnóstico necessário, o que aumentou ainda mais seu abalo psicológico. O juiz observou que a operadora não tomou qualquer medida para minimizar os prejuízos da autora, demonstrando total descaso com a situação.
Portanto, a Justiça reafirmou que o plano de saúde tem o dever de cumprir imediatamente as decisões judiciais, sobretudo quando envolvem situações de risco à saúde do paciente.
Dano moral e responsabilidade da operadora
Na sentença final, o juiz reforçou o impacto emocional e psicológico sofrido pela paciente, que se viu impedida de realizar um exame essencial à sua saúde. O magistrado ressaltou que, em momentos de fragilidade, a recusa de um plano de saúde causa angústia, insegurança e sofrimento.
Dessa forma, além de manter a liminar, o juiz confirmou a indenização de R$ 8 mil por danos morais e determinou a liberação do valor bloqueado para garantir a realização do exame. A decisão serve como exemplo de que o descumprimento de ordens judiciais e a negativa injustificada de cobertura não serão tolerados.
O que diz a lei quando o plano de saúde nega exame
A legislação e a jurisprudência brasileiras são claras quanto à responsabilidade das operadoras. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, representa o mínimo de cobertura obrigatória. Assim, o plano de saúde não pode negar exames, terapias ou tratamentos essenciais, mesmo que não estejam listados na relação da ANS.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor. Portanto, quando um plano de saúde nega exame indicado por um médico, a negativa pode ser considerada abusiva e ilegal.
Essa interpretação protege o paciente e garante que o médico, e não o plano, tenha a palavra final sobre o tratamento mais adequado.
O que fazer se o plano de saúde negar um exame
Se o plano de saúde negar um exame, o primeiro passo é solicitar a negativa por escrito e guardar toda a documentação médica. Em seguida, o paciente deve procurar orientação jurídica especializada. Dessa forma, será possível ingressar com uma ação judicial e solicitar uma decisão liminar para obrigar o plano a autorizar o exame com urgência.
Além disso, o paciente pode buscar indenização por danos morais e materiais, especialmente quando a recusa causa atraso no diagnóstico ou agrava o quadro clínico.
Por fim, é importante lembrar que a Justiça tem decidido a favor dos consumidores em diversos casos semelhantes, reconhecendo o direito de acesso a exames e tratamentos prescritos por médicos.
Fonte: GAZETA WEB
