O Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) confirmou recentemente uma decisão importante para pacientes que precisam de tratamentos de saúde não incluídos no rol da ANS. A decisão envolve uma beneficiária que buscava a cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para depressão grave e fibromialgia, mesmo sem estar listado oficialmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O caso
A paciente ajuizou uma Ação de Obrigação de Fazer após ter o pedido de EMT negado pelo plano de saúde, que alegou que o procedimento não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar (Resolução Normativa nº 465/2021).
Com histórico de depressão grave, pensamento suicida e ineficácia de diversos tratamentos convencionais, a EMT foi indicada pelo psiquiatra como única alternativa viável, sendo que atrasos poderiam causar danos irreversíveis à saúde.
Fundamentação da decisão
O TJMT confirmou a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento, com base na Lei nº 14.454/2022 e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A Corte reforçou que, embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, procedimentos extra-rol podem ser cobertos excepcionalmente quando atendidos três critérios:
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Eficácia comprovada: o tratamento deve ter evidência científica que comprove sua eficácia. A EMT atende a esse requisito.
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Recomendação de órgãos técnicos: a técnica conta com respaldo da CONITEC e do Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 2.057/2013).
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Inexistência de substituto eficaz: tratamentos convencionais foram ineficazes, não havendo alternativas incorporadas ao rol da ANS.
O plano de saúde, portanto, teve sua negativa considerada indevida.
Multa por descumprimento judicial
Além da cobertura, o TJMT manteve a multa de R$ 20 mil aplicada ao plano por descumprimento de liminar que determinava a realização de 30 sessões de EMT em 48 horas. A Corte destacou que a multa é válida mesmo que o pagamento ou o cumprimento do tratamento ocorra posteriormente, e que o plano deveria ter recorrido por Agravo de Instrumento, não sendo possível discutir a multa em Apelação Cível.
Os honorários advocatícios sucumbenciais foram majorados para 20% do valor da condenação.
Conclusão
Esta decisão reforça a importância da proteção dos direitos dos beneficiários de planos de saúde, garantindo acesso a tratamentos eficazes mesmo fora do rol da ANS. Além disso, evidencia que descumprimento de ordens judiciais pode gerar consequências financeiras significativas para as operadoras.
Número do processo: 1026669-30.2024.8.11.0041
Fonte: TJMT
