A judicialização da saúde suplementar se consolidou como um dos principais desafios estruturais do setor. A expansão de decisões que obrigam operadoras a custear procedimentos fora das coberturas contratadas ou não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pressiona a sustentabilidade econômica, afeta a previsibilidade atuarial e desequilibra o mutualismo, base do modelo privado de assistência à saúde no Brasil.
A discussão sobre a natureza do rol da ANS tornou-se central nesse cenário. Os movimentos jurisprudenciais e legislativos dos últimos anos alternaram entre visões mais amplas e mais restritivas, gerando instabilidade regulatória e impactos significativos na gestão dos planos de saúde.
Da exemplificatividade à taxatividade mitigada: uma trajetória de insegurança
Até 2022, prevalecia no Judiciário o entendimento de que o rol era exemplificativo, abrindo margem para a cobertura de tratamentos não previstos, desde que prescritos pelo médico assistente. Embora ampliasse possibilidades terapêuticas ao beneficiário, a tese gerava forte imprevisibilidade para as operadoras, que se viam obrigadas a custear terapias sem respaldo científico ou previsão atuarial.
Em junho daquele ano, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu o caráter taxativo mitigado do rol, permitindo exceções mediante critérios técnicos rigorosos, incluindo:
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inexistência de alternativa terapêutica;
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comprovação científica de eficácia;
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recomendação médica fundamentada;
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e avaliação técnica adequada.
A intenção era equilibrar segurança jurídica com proteção assistencial.
Poucos meses depois, contudo, o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, restabelecendo a exemplificatividade do rol e ampliando as hipóteses de cobertura obrigatória. A mudança foi celebrada por entidades de pacientes, mas trouxe grande instabilidade econômica, ao flexibilizar parâmetros técnicos e expandir tratamentos sem contrapartida regulatória.
A decisão do STF em 2025: retorno à taxatividade mitigada
Diante do aumento da judicialização e da escalada dos custos assistenciais, o Supremo Tribunal Federal (STF), em setembro de 2025, restabeleceu a taxatividade mitigada, ao julgar ação proposta pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde.
A Corte reforçou a necessidade de resguardar a sustentabilidade do sistema e proteger o mutualismo, mantendo exceções bem delimitadas e técnicas, como:
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robusta comprovação científica;
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ausência de alternativa terapêutica;
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registro sanitário na Anvisa;
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parecer técnico favorável.
A decisão devolveu previsibilidade ao setor, mas não eliminou o principal vetor de desequilíbrio: as tutelas de urgência, que impõem custeio imediato de tratamentos antes mesmo da análise probatória.
O elo faltante: a Teoria do Ressarcimento Oposto
Nesse contexto, ganha relevância a Teoria do Ressarcimento Oposto, proposta em 2021 como mecanismo para mitigar os efeitos financeiros das decisões que obrigam o custeio indevido de procedimentos.
A tese parte de uma lógica simples:
se a operadora é compelida judicialmente a custear um tratamento e, ao final, a decisão é revertida, o valor pago deveria ser compensado com o montante devido à ANS a título de ressarcimento ao SUS.
O mecanismo corrige assimetrias do sistema. Atualmente, quando o beneficiário é atendido pelo SUS em situações não cobertas pelo contrato, a operadora é obrigada a ressarcir o sistema público. Mas quando o Judiciário determina o custeio de um procedimento indevido na rede privada e essa decisão é posteriormente reformada, não existe compensação possível.
O resultado é um desequilíbrio estrutural que impacta todos os beneficiários por meio de reajustes mais altos.
Por que o ressarcimento oposto é uma solução justa e sustentável
A adoção do mecanismo traria benefícios relevantes:
1. Equilíbrio financeiro
Evita que valores pagos indevidamente recaíam sobre a coletividade mutualista.
2. Segurança jurídica
Garante previsibilidade às operadoras em casos de decisões liminares posteriormente revistas.
3. Efeito pedagógico
Estimula o Judiciário a adotar maior cautela na concessão de tutelas de urgência, reforçando decisões técnicas.
4. Compatibilidade normativa
A ANS já possui estrutura regulatória e procedimental apta a operacionalizar a compensação.
5. Proteção ao consumidor
Preserva a modicidade dos preços e evita repasses inflacionados.
6. Aperfeiçoamento institucional
Estreita o diálogo entre regulação e jurisdição, promovendo coerência sistêmica.
Importante destacar que a teoria não restringe acesso à Justiça, não nega proteção assistencial e não limita tratamentos necessários. O objetivo é impedir que decisões equivocadas comprometam a sustentabilidade do sistema como um todo.
Um caminho para a solução estrutural da judicialização
A análise da evolução jurisprudencial e legislativa revela que a questão do rol da ANS transcende uma disputa entre consumidores e operadoras. Trata-se de um debate de justiça distributiva, técnica e financeira, essencial para garantir que o direito à saúde suplementar permaneça viável.
Nesse cenário, a Teoria do Ressarcimento Oposto surge como um mecanismo moderno, legítimo e tecnicamente fundamentado, capaz de devolver racionalidade ao sistema e resguardar o equilíbrio contratual.
Sua adoção fortaleceria o mutualismo, reduziria o impacto das judicializações indevidas e contribuiria para preços mais estáveis, protegendo, em última instância, os próprios beneficiários.
Fonte: JOTA.INFO
