A Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) negou, de forma unânime, o recurso apresentado por uma operadora de plano de saúde e manteve a determinação de cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para uma paciente com depressão grave e fibromialgia.
O tratamento, embora não conste no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foi considerado indispensável e eficaz no caso concreto.
A decisão também confirmou a multa de R$ 20 mil aplicada pelo descumprimento de ordem judicial liminar.
Contexto: pedido de cobertura negado pelo plano
A beneficiária ajuizou ação após a operadora se recusar a autorizar o tratamento, alegando que o procedimento não integrava o Rol de Procedimentos da ANS (RN nº 465/2021).
O quadro clínico da paciente era grave, com histórico de pensamento suicida e falha de diversas terapias convencionais, como Pregabalina, Canabidiol e anticonvulsivantes.
O médico psiquiatra que a acompanha prescreveu a EMT como única alternativa terapêutica eficaz, alertando que o atraso poderia causar danos irreversíveis à saúde mental.
Cobertura obrigatória com base na Lei nº 14.454/2022 e no entendimento do STJ
Ao analisar o caso, o TJMT determinou que o plano de saúde é obrigado a custear a EMT, aplicando a interpretação atualizada da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) após as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022.
Essa legislação incorporou ao ordenamento os critérios estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça sobre a cobertura de tratamentos fora do rol.
O Tribunal reafirmou que, embora o rol da ANS seja taxativo, ele admite exceções, desde que preenchidos requisitos objetivos. No caso da EMT, todos os critérios foram atendidos:
1. Eficácia comprovada
Estudos científicos demonstram a efetividade da EMT no tratamento de depressão grave e outras condições. O STJ já reconheceu essa evidência.
2. Recomendação de órgãos técnicos
A EMT possui respaldo da CONITEC e é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 2.057/2013).
3. Ausência de substituto terapêutico eficaz
Os tratamentos anteriores foram ineficazes, o que reforça a excepcionalidade da cobertura.
Dessa forma, a negativa da operadora foi considerada indevida, por contrariar tanto a legislação vigente quanto a jurisprudência consolidada.
Multa confirmada por descumprimento de liminar
Outro ponto discutido foi a multa de R$ 20 mil, aplicada porque o plano não cumpriu a liminar que determinava o custeio imediato de 30 sessões de EMT no prazo de 48 horas.
Apesar de intimado em outubro e novembro de 2024, o plano só iniciou os pagamentos em dezembro, configurando atraso injustificado.
A Câmara destacou que:
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a multa é válida quando há descumprimento do prazo fixado,
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o cumprimento tardio não afasta a penalidade,
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a discussão sobre a multa deveria ter sido feita via Agravo de Instrumento, o que não ocorreu, resultando em preclusão.
A decisão final ainda majorou os honorários sucumbenciais para 20% do valor da condenação.
Número do processo: 1026669-30.2024.8.11.0041
Fonte: TJMT
