A 9ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) confirmou que um plano de saúde deve custear a cirurgia de quadril de uma idosa que teve o procedimento negado de forma indevida. Além de garantir o tratamento completo, a operadora foi condenada ao pagamento de R$ 8 mil por danos morais. A decisão manteve integralmente a sentença da 2ª Vara Cível da Comarca de Unaí.
Cirurgia de urgência negada
A paciente, diagnosticada com coxartrose grave no quadril direito, possuía indicação médica para cirurgia urgente, com risco real de perda de mobilidade. Mesmo com as mensalidades em dia, o plano de saúde negou o custeio sob a alegação de que não havia previsão contratual para o procedimento e de que o contrato limitava o rol de cobertura.
Diante da negativa, a beneficiária buscou a Justiça.
O tratamento indicado inclui artroplastia, enxerto ósseo, transposição de tendões e sinovectomia, além da cobertura de todos os materiais, órteses, próteses e equipamentos necessários ao ato cirúrgico.
TJMG considera cláusulas abusivas
O relator do caso, desembargador Amorim Siqueira, destacou que é abusiva qualquer cláusula contratual que exclua procedimentos essenciais à preservação da saúde e da vida do beneficiário. Segundo o magistrado, mesmo contratos anteriores à Lei nº 9.656/98 não podem restringir órteses, próteses, exames e materiais indispensáveis à cirurgia.
“O contrato de plano possui, em sua essência, a obrigação de prestar todo o serviço necessário e indispensável à manutenção da vida do beneficiário”, afirmou o relator.
Ele reforçou ainda que o plano de saúde somente pode negar tratamentos quando houver exclusões lícitas previstas em lei, o que não ocorreu no caso. Assim, a operadora tem responsabilidade contratual de custear o procedimento ou ressarcir as despesas hospitalares.
Os desembargadores José Arthur Filho e Leonardo de Faria Beraldo acompanharam o voto do relator.
Por que essa decisão importa?
O caso reafirma entendimento consolidado no Judiciário: planos de saúde não podem negar tratamentos essenciais prescritos por médicos, especialmente quando está em jogo a integridade física e a dignidade do paciente. Negativas baseadas em cláusulas genéricas, limitações do rol ou interpretações restritivas do contrato tendem a ser consideradas abusivas.
O processo tramita sob o nº 1.0000.25.032461-3/003.
Fonte: TJMG
