Uma recente decisão do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) reforça um entendimento cada vez mais consolidado no Judiciário: planos de saúde podem ser obrigados a custear tratamentos fora da rede credenciada quando não oferecem alternativa adequada ao paciente.
O caso envolveu uma paciente que sofreu um AVC isquêmico, passou por cirurgia e ficou com sequelas motoras e cognitivas graves, exigindo reabilitação neurológica intensiva e imediata, conforme prescrição médica.
Entenda o caso
Após a alta hospitalar, a paciente recebeu indicação médica para iniciar um protocolo intensivo de reabilitação, incluindo:
Fisioterapia neurofuncional
Fonoterapia
Estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS)
Ao buscar atendimento pela rede credenciada do plano de saúde, a paciente não encontrou profissionais habilitados para realizar todo o tratamento prescrito de forma adequada e integrada.
Diante da urgência do quadro clínico e da ausência de resposta efetiva da operadora, ela iniciou o tratamento em uma clínica particular especializada, assumindo os custos para não comprometer sua recuperação.
Decisão judicial favorável à paciente
Em primeira instância, o juízo concedeu tutela de urgência, determinando que o plano de saúde custeasse integralmente o tratamento fora da rede credenciada.
A decisão foi posteriormente mantida pela Segunda Câmara de Direito Privado do TJMT, garantindo a continuidade do tratamento.
A relatora do caso, desembargadora Marilsen Andrade Addario, destacou três pontos essenciais:
Existência de prescrição médica clara e específica
Urgência comprovada do tratamento
Inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada no momento da decisão
Documentos apresentados pela operadora após a concessão da liminar não foram considerados suficientes para afastar a obrigação, já que foram produzidos posteriormente ao deferimento da tutela.
Tratamento fora da rede e limites contratuais
A decisão também esclarece um ponto importante:
autorizar o tratamento fora da rede não impede que o plano de saúde discuta, futuramente, eventuais limites de reembolso previstos em contrato.
No entanto, segundo o Tribunal, o custeio imediato do tratamento é indispensável para proteger a saúde, a dignidade e a integridade da paciente, valores que prevalecem sobre questões administrativas ou financeiras neste momento.
O que essa decisão representa para pacientes e famílias?
Esse entendimento reforça que:
O plano de saúde não pode se eximir da cobertura quando não oferece rede capaz de atender a prescrição médica
A urgência e a efetividade do tratamento são critérios centrais para o Judiciário
A saúde do paciente deve prevalecer sobre limitações contratuais, ao menos de forma imediata
Assessoria jurídica especializada faz a diferença
Casos envolvendo tratamentos de alta complexidade, especialmente na área neurológica, exigem análise técnica, médica e jurídica cuidadosa.
Fonte: O bom da notícia
