O Supremo Tribunal Federal (STF) analisou recentemente a obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos e medicamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Embora tenha mantido a validade da Lei nº 14.454/2022, que ampliou a possibilidade de cobertura além do rol, o Tribunal estabeleceu cinco critérios técnicos obrigatórios para que essa concessão seja exigida judicialmente. Na prática, o entendimento acaba favorecendo os planos de saúde, ao impor limites mais rigorosos.
O que decidiu o STF?
Por maioria de votos, o STF entendeu que tratamentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS só devem ser cobertos se todos os seguintes requisitos forem atendidos:
Prescrição médica ou odontológica pelo profissional assistente do paciente;
Ausência de negativa expressa da ANS, bem como inexistência de pedido pendente de análise para inclusão no rol;
Inexistência de alternativa terapêutica eficaz já prevista no rol da ANS;
Comprovação científica de eficácia e segurança, com base em evidências técnicas reconhecidas;
Registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
O voto vencedor foi proferido pelo ministro Luís Roberto Barroso, acompanhado pelos ministros Cristiano Zanin, André Mendonça, Nunes Marques, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.
Impacto prático da decisão
Apesar de a Lei nº 14.454/2022 ter sido preservada, o STF reduziu o alcance prático da norma, que inicialmente exigia apenas dois requisitos para a cobertura fora do rol.
Com a fixação de cinco critérios cumulativos, o Judiciário passa a ter parâmetros mais restritivos, o que tende a dificultar concessões automáticas e reforça a segurança jurídica das operadoras de planos de saúde.
Segundo o relator, os critérios adotados se inspiram nos Temas nº 6 e nº 1.243 de repercussão geral, que tratam do fornecimento de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), buscando harmonizar o sistema público e o suplementar.
Votos vencidos
Ficaram vencidos os ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e a ministra Cármen Lúcia. Para esse grupo, a lei já seria suficiente para delimitar os casos de cobertura, preservando a competência técnica da ANS sem necessidade de novos filtros judiciais.
Próximos passos
No início do mês, foram protocolados embargos de declaração, recurso que busca esclarecer possíveis omissões, contradições ou obscuridades da decisão. O julgamento desses embargos ainda pode gerar ajustes pontuais no entendimento firmado.
Fonte: Valor Econômico
