Uma decisão recente da 3ª Vara Cível de Barueri (SP) reforçou um entendimento extremamente importante para pacientes e familiares: o plano de saúde pode ser obrigado a custear tratamento mesmo que ele não esteja previsto no rol da ANS, desde que cumpra os critérios definidos pelo Supremo Tribunal Federal (STF).
A decisão determinou que uma operadora custeasse um tratamento inovador para Alzheimer em fase inicial, mesmo o medicamento não constando no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Entenda o caso
Uma beneficiária foi diagnosticada com Alzheimer em estágio inicial. Seu médico especialista prescreveu o medicamento Kisunla, uma terapia moderna que busca modificar o curso da doença — não apenas aliviar sintomas.
A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS.
Diante da negativa, a paciente ingressou com ação judicial solicitando:
- O custeio integral do tratamento
- O reembolso dos valores já pagos
O que diz o STF sobre tratamentos fora do rol?
Em setembro de 2022, o Supremo Tribunal Federal definiu que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mas admite exceções.
O plano de saúde deve custear o tratamento fora do rol quando estiverem presentes os seguintes requisitos:
- Prescrição por médico especialista
- Inexistência de alternativa terapêutica equivalente no rol
- Comprovação científica da eficácia
- Registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária
No caso analisado, o juiz entendeu que todos esses critérios estavam preenchidos.
Risco de dano irreparável
O Alzheimer é uma doença progressiva e degenerativa. O medicamento prescrito apresenta eficácia apenas na fase inicial.
Se a paciente aguardasse o fim do processo, poderia perder definitivamente a chance de tratamento.
Por isso, a Justiça determinou que o plano custeasse o medicamento em até cinco dias, sob pena de multa.
Rol da ANS: mínimo ou limite absoluto?
O entendimento reforça que o rol da ANS funciona como referência mínima de cobertura, e não como limitação absoluta quando há:
- Necessidade médica comprovada
- Evidência científica robusta
- Registro sanitário válido
- Risco concreto à saúde do paciente
Negativas indevidas podem configurar violação à boa-fé contratual e à função social do contrato.]
Fonte: Conjur
