A Justiça de São Paulo reafirmou um entendimento importante para beneficiários de planos de saúde: a carência contratual pode ser flexibilizada em situações de urgência e emergência, especialmente quando se trata de medicamento de cobertura obrigatória.
A decisão foi proferida pelo juiz José Manuel Ferreira Filho, da 2ª Vara Cível da Comarca de Votuporanga (SP), ao analisar o caso de um recém-nascido prematuro que necessitava do medicamento Nirsevimabe (Beyfortus) para prevenção contra o Vírus Sincicial Respiratório (VSR).
O caso
A mãe do bebê ingressou com ação judicial requerendo que a operadora autorizasse e fornecesse o medicamento em até 48 horas, conforme prescrição médica.
Inicialmente, a tutela de urgência foi concedida pela juíza Bruna Marques Libânio Martins, determinando a autorização do imunizante sob pena de multa.
Apesar de ter autorizado a aplicação em um primeiro momento, o plano de saúde voltou atrás e revogou a cobertura, alegando carência contratual.
A mãe contestou a negativa, destacando:
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Histórico de bronquiolite anterior;
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Prematuridade (35 semanas de gestação);
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Alto risco de agravamento da doença;
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Obrigatoriedade regulatória de cobertura.
O que diz a regulamentação da ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 624/2024, incluiu expressamente a cobertura obrigatória do medicamento Nirsevimabe para imunoprofilaxia contra o VSR em bebês prematuros (idade gestacional inferior a 37 semanas), com vigência a partir de 3 de fevereiro de 2025.
Ou seja: trata-se de medicamento de cobertura obrigatória, não sendo admissível a negativa com base apenas em cláusula contratual de carência quando há situação de urgência.
Fundamentação da decisão
O juiz foi claro ao afirmar que:
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A negativa foi manifestamente inadequada;
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É pacífico na jurisprudência o entendimento de que a cláusula de carência pode ser flexibilizada em casos de urgência e emergência;
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A situação do bebê configurava risco concreto e atual;
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A própria operadora reconheceu que o período de carência já havia expirado.
Diante disso, confirmou a obrigação do plano de fornecer e garantir a aplicação do medicamento.
E quanto aos danos morais?
O pedido de indenização foi negado.
Segundo o magistrado, embora a negativa tenha causado aborrecimentos, não houve comprovação de agravamento do quadro clínico da criança, especialmente porque a tutela de urgência assegurou o tratamento a tempo.
A decisão reforça que nem toda negativa indevida gera automaticamente indenização — é necessário demonstrar dano efetivo e relevante.
O que essa decisão representa?
Esse caso reafirma três pontos fundamentais:
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A vida e a saúde prevalecem sobre cláusulas contratuais.
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Medicamentos de cobertura obrigatória devem ser fornecidos.
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A urgência pode justificar a flexibilização da carência.
Para beneficiários e operadoras, a mensagem é clara: contratos existem para organizar a relação, mas não podem servir de obstáculo à proteção da saúde em situações emergenciais.
