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Reajuste por Sinistralidade nos Planos Coletivos: Saiba o que é e como se proteger

O reajuste por sinistralidade é aplicado nos planos de saúde coletivos (empresariais ou por adesão) e leva em conta os custos que a operadora teve com os beneficiários. Diferente dos planos individuais, esses reajustes não são regulados pela ANS, o que dá mais liberdade para as operadoras.

Como funciona?
Se os gastos com atendimentos ultrapassam um índice pré-definido (geralmente 70% da receita), a operadora aplica o reajuste.

E nas pequenas empresas (PMEs)?
Planos com menos de 30 vidas devem ser agrupados para garantir reajustes mais equilibrados, conforme a RN 565/2022.

Atenção à falta de transparência!
Nem sempre as operadoras explicam como o reajuste foi calculado. Mas você tem direito à informação clara e detalhada.

Como agir diante de um aumento abusivo?

• Consulte seu contrato.
• Solicite explicações da operadora.
• Guarde documentos como boletos e histórico de reajustes.
• Busque um advogado especializado.

"Dica": É possível questionar judicialmente reajustes desproporcionais, exigindo que a operadora comprove os cálculos.

Planos de Saúde Coletivos: Entenda as Diferenças e Reajustes

Tipos de Planos Coletivos

→ Coletivo por Adesão
Contratado por meio de entidades como sindicatos, associações ou conselhos profissionais. O beneficiário adere ao plano por meio dessa instituição.

→ Coletivo Empresarial
Contratado por empresas para oferecer cobertura aos seus funcionários, sócios e dependentes.

Como funcionam os reajustes?
Diferente dos planos individuais, os planos coletivos não têm reajuste controlado pela ANS. O valor é definido com base na sinistralidade, ou seja, nos custos da operadora com os atendimentos prestados ao grupo de beneficiários.

Reajustes por Sinistralidade
O problema é que, muitas vezes, esses reajustes são pouco transparentes. Sem explicação clara, o consumidor fica sem saber como o aumento foi calculado.

O que a Justiça tem decidido?
Algumas decisões judiciais reconhecem essa falta de transparência e determinam que:
"Sem comprovação do aumento real de custos, o índice aplicado pela operadora deve ser substituído pelo autorizado pela ANS para planos individuais."
(TJSP – Apelação Cível 1018008-72.2023.8.26.0011)

Posso questionar um reajuste abusivo?
Sim! Veja o passo a passo:

• Revise o contrato: verifique cláusulas sobre reajustes.
• Solicite informações à operadora: peça explicações formais sobre o cálculo.
• Guarde documentos: comprovantes, e-mails e notificações.
• Procure um advogado especializado: se as justificativas forem insuficientes, é possível ingressar com ação judicial.

Importante: As operadoras devem comprovar o aumento dos custos médicos que justificam o reajuste. Caso contrário, a cobrança pode ser considerada abusiva.

O que diz a lei?
Antes do Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003), os reajustes por faixa etária eram comuns e muitas vezes desproporcionais, principalmente a partir dos 60 anos. Com a nova legislação, é proibido reajustar valores com base exclusivamente na idade de quem tem 60 anos ou mais.

Para regulamentar a prática, a ANS (Resolução nº 63/2003) criou 10 faixas etárias para aplicação de reajustes — sendo a última a partir dos 59 anos:

• 0-18
• 19-23
• 29-33
• 34-38
• 39-43
• 44-48
• 49-53
• 54-58
• 59+

O que acontece aos 59 anos?
Aos 59 anos, o consumidor ainda não está protegido pelo Estatuto do Idoso, o que faz com que muitas operadoras apliquem aumentos altos e desproporcionais. Esse reajuste "pré-idoso" desequilibra o contrato e pode tornar o plano financeiramente inviável, o que tem sido contestado na Justiça.

O que dizem os tribunais?
Tanto o TJSP quanto o STJ já decidiram que reajustes por faixa etária só são válidos se forem proporcionais, justificados e estiverem no contrato. Se o aumento for desmedido, pode ser considerado abusivo.

O que fazer se o reajuste foi abusivo?

• Peça explicações formais à operadora
• Verifique se os percentuais constam no contrato
• Consulte um advogado especializado em Direito da Saúde

É possível entrar com ação judicial para reduzir o reajuste e reaver valores pagos a mais!

Fique atento: A prática de reajuste abusivo aos 59 anos é recorrente, mas você tem o direito de questionar na Justiça.

Reajuste no Plano de Saúde para Idosos: Conheça seus Direitos
Você sabia que muitos contratos antigos de planos de saúde ainda preveem reajustes sucessivos após os 60 anos? Isso acontece especialmente com contratos firmados antes da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), e pode tornar a mensalidade tão alta que inviabiliza a permanência do idoso no plano — justamente em uma fase da vida em que a renda costuma ser menor, por conta da aposentadoria.

O que diz a Lei?
A Lei nº 9.656/98 proíbe reajustes de mensalidade baseados apenas na idade de beneficiários com 60 anos ou mais e que estejam no plano há mais de 10 anos. Além disso, o Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/03) também reforça a proibição de discriminação por idade nos planos de saúde, inclusive na cobrança de valores diferenciados.

Quando o reajuste é considerado abusivo?
Um reajuste pode ser considerado abusivo quando:

• Não há previsão no contrato: O aumento não está claramente estabelecido nas cláusulas contratuais.
• Os índices são desproporcionais: O valor do reajuste é tão alto que prejudica a permanência do idoso no plano.
• Há descumprimento das normas da ANS: A operadora ignora as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O que decidiu o STJ sobre esse tema?
Diante das diversas ações judiciais sobre esse assunto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou critérios claros para que o reajuste por faixa etária acima dos 60 anos seja considerado válido:

• Previsão contratual clara;
• Índice de reajuste proporcional e razoável, que não torne o plano financeiramente inviável para o consumidor idoso;
• Respeito às normas da ANS e às diretrizes legais de proteção ao idoso.

Esses critérios foram estabelecidos no Recurso Especial nº 1.568.244/RJ, com relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

O que fazer se você sofreu um reajuste abusivo?
Se você ou um familiar recebeu um reajuste considerado excessivo, é possível:

• Solicitar explicações à operadora, exigindo detalhamento dos critérios usados;
• Consultar o contrato e verificar se há respaldo legal para o aumento;
• Buscar orientação jurídica com um advogado especializado em direito da saúde;
• Ingressar com uma ação judicial, caso o reajuste esteja em desacordo com a lei e com as decisões judiciais.

Consultoria jurídica para empresas com planos de saúde

Os planos empresariais de saúde são os mais contratados no Brasil — e também os que mais geram conflitos. Reajustes abusivos, rescisões unilaterais e cláusulas desequilibradas são problemas comuns que impactam diretamente o financeiro da empresa.

Principais conflitos enfrentados por empresas:

• Reajustes por sinistralidade acima da média
• Rescisão unilateral por parte da operadora
• Multas abusivas por rescisão antecipada
• Cobertura para demitidos e aposentados
• Dificuldade na renovação contratual

Por que contar com consultoria jurídica especializada?

A legislação dos planos empresariais é complexa e envolve múltiplas normas:

• Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98)
• Código de Defesa do Consumidor
• Código Civil
• Estatuto do Idoso
• Normas da ANS

Sem análise jurídica preventiva, empresas assumem obrigações desproporcionais e ficam expostas a litígios.

O que uma consultoria jurídica pode fazer pela sua empresa:

• Avaliar riscos antes de contratar ou renovar
• Identificar e negociar cláusulas abusivas
• Reduzir conflitos com operadoras
• Agir de forma estratégica em caso de litígio
• Proteger sócios, colaboradores e o equilíbrio financeiro

Atuamos em todo o Brasil como especialistas em direito à saúde empresarial, tanto na prevenção quanto na solução de conflitos.

Multas e reajustes abusivos em planos empresariais

Na contratação ou renovação do plano de saúde da sua empresa, alguns pontos precisam de atenção imediata — principalmente o prazo de vigência e a multa por rescisão antecipada.

O que pode dar errado:

→ Contratos com vigência superior a 12 meses dificultam o cancelamento, mesmo diante de reajustes abusivos.

→ Reajustes por sinistralidade, sem regulação da ANS, costumam ser altos e surpreendem os gestores.

→ Multas contratuais desproporcionais podem inviabilizar a rescisão e gerar impactos financeiros graves.

O TJSP já decidiu que a multa só é válida se proporcional ao valor da mensalidade vigente e não um valor arbitrário (Ap. 1035443-30.2016.8.26.0100).

Como a consultoria jurídica pode ajudar:

✔ Análise técnica de contratos empresariais

✔ Negociação de cláusulas desequilibradas

✔ Prevenção de passivos e disputas judiciais

✔ Segurança jurídica na tomada de decisão

Não corra riscos desnecessários: a assessoria jurídica é o seu melhor recurso para evitar abusos e proteger o caixa da empresa.

Reajuste por sinistralidade: o que sua empresa precisa saber para não pagar mais do que deve

Nos planos coletivos empresariais ou por adesão, o reajuste por sinistralidade é o principal motivo dos aumentos nas mensalidades. E o problema é maior do que parece.

Como funciona esse reajuste?

Ele é calculado com base na relação entre o custo de uso do plano e a receita gerada pelo grupo de beneficiários. Quanto mais o plano é usado, maior tende a ser o aumento.

O ponto de equilíbrio (break-even) costuma ser 70%: se os custos ultrapassam isso, vem o reajuste.

Mas atenção: esse modelo não é regulado pela ANS, ao contrário dos planos individuais. Com isso, operadoras aplicam aumentos altos e muitas vezes sem justificativa clara.

E nos planos com menos de 30 vidas?

A ANS exige, pela RN 309, o agrupamento de contratos para garantir maior equilíbrio no reajuste. Mas, mesmo assim:

→ As operadoras não explicam como o índice foi calculado;
→ Falta clareza sobre quais sinistros foram considerados;
→ Movimentações no grupo (entradas e saídas) não são detalhadas.

Resultado: reajustes abusivos, contratos desequilibrados e empresas pagando caro — sem saber se o valor é justo.

A Justiça está do lado das empresas

Tribunais, como o TJSP, têm determinado que as operadoras devem apresentar cálculos técnicos e detalhados. Se não comprovarem, o reajuste pode ser considerado abusivo e revisto judicialmente.

O que fazer se sua empresa foi impactada?

→ Leia o contrato com atenção
→ Solicite explicações formais à operadora
→ Reúna documentos:
     Notificações de reajuste
     Comprovantes de pagamento
     Cópia do contrato

Consulte um advogado especializado em Direito da Saúde, é possível não só questionar o reajuste, como também recuperar valores pagos a mais.

Cancelamento do plano de saúde coletivo: o que você precisa saber

Você contratou um plano coletivo empresarial ou por adesão e a operadora decidiu cancelar o contrato? Atenção: esse tipo de rescisão não é sempre legal, especialmente quando há pessoas em tratamento.

O plano pode ser cancelado pela operadora?

✔ Em planos individuais ou familiares, não pode haver cancelamento unilateral (exceto por inadimplência > 60 dias ou fraude).

✔ Em planos coletivos, pode, desde que:

• Haja cláusula contratual permitindo o cancelamento;

• A operadora envie aviso prévio de 60 dias.

O que diz a Justiça?

→ O STJ entende que, em planos com menos de 30 vidas, a operadora deve justificar a rescisão, por envolver consumidores vulneráveis.

Se houver paciente em tratamento grave, o cancelamento é ilegal, mesmo em planos coletivos (precedente do STJ, 2022).

O que fazer se o plano foi cancelado?

Reúna os documentos: contrato, laudos médicos, notificações da operadora e comprovantes.

Solicite explicações formais à operadora.

Procure um advogado especializado em Direito à Saúde.

Muitos cancelamentos são arbitrários e podem ser revertidos judicialmente.

Na GPF Advogados, já garantimos decisões liminares que restabeleceram imediatamente a cobertura médica de nossos clientes.

Seu direito à saúde não pode ser interrompido.

Aposentadoria ou demissão sem justa causa? Você pode manter seu plano de saúde

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante o direito de permanência no plano coletivo após o fim do vínculo empregatício — mas esse direito ainda é desrespeitado por muitas operadoras.

Quem tem direito?

Aposentado:

Tem direito a manter o plano se contribuiu durante o contrato de trabalho.

Contribuiu por 10 anos ou mais? O direito é vitalício.

Contribuiu por menos de 10 anos? O direito é proporcional ao tempo de contribuição.

Demitido sem justa causa:

Pode permanecer no plano por até 24 meses, assumindo o pagamento integral.

E os dependentes?

O direito se estende aos dependentes já inscritos, inclusive em caso de falecimento do titular.

Mensalidades abusivas e carteiras segregadas: isso é legal?

Não. A Resolução Normativa 279/2011 da ANS garante a manutenção das mesmas condições do plano.

Criar carteiras específicas com reajustes desproporcionais ou cobertura inferior fere esse direito.

O que diz a Justiça?

Os tribunais já decidiram que beneficiários não podem ser penalizados com aumentos abusivos ou mudanças no plano. O entendimento é que a operadora deve manter as mesmas condições assistenciais.

Empresas também devem estar atentas

Casos como:

→Afastamento por acidente de trabalho

→Troca de operadora

→Cancelamento de contratos coletivos exigem cuidado jurídico, para evitar responsabilidade legal e proteger os direitos dos inativos.

Como agir?

Reúna comprovantes de contribuição;

Solicite formalmente as condições do plano;

Fale com um advogado especialista em Direito à Saúde;

Avalie ação judicial para garantir seu direito e impedir reajustes abusivos.

GPF Advogados, atuamos diariamente para proteger beneficiários e garantir seus direitos junto às operadoras.

Carência no plano de saúde: o que diz a lei e quando ela não se aplica

Você contratou um plano de saúde, mas descobriu que precisa esperar para utilizar certos serviços? Esse tempo de espera é chamado de carência, e ele tem limites legais — especialmente em casos de urgência ou emergência.

O que é carência?

É o período entre a contratação do plano e o início da cobertura de determinados procedimentos.

Prazos máximos de carência permitidos por lei (Lei 9.656/98):

• 24 horas para urgência e emergência;
• 300 dias para parto a termo;
• 180 dias para demais procedimentos (exames, internações, cirurgias);
• 24 meses para doenças ou lesões preexistentes, se houver cobertura parcial temporária.

Urgência e emergência: carência não pode passar de 24 horas

Mesmo que a operadora alegue carência maior, a lei é clara: situações de urgência ou emergência devem ser atendidas em até 24 horas após a contratação do plano.

O que é considerado urgência ou emergência?

• Urgência: decorrente de acidentes pessoais ou complicações na gestação.
• Emergência: risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.

Decisão do TJ-SP reforça esse direito

"É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98."

Ou seja, se a situação for urgente ou emergencial, a operadora não pode recusar o atendimento alegando carência de 180 dias ou mais.

Em resumo:

• A carência existe, mas tem limites legais.
• Urgência e emergência devem ser atendidas em até 24h, mesmo em caso de doença preexistente.
• Negativas abusivas podem (e devem) ser judicialmente contestadas.

Importante: Este conteúdo é informativo. Em caso de negativa de atendimento, busque orientação com um advogado especializado em Direito à Saúde.

Recusa de inclusão de idosos ou pessoas com doenças graves em planos de saúde: saiba o que diz a lei

Contratar um plano de saúde pode ser um verdadeiro desafio para idosos e pessoas com doenças graves. Muitos se deparam com a recusa injustificada de inclusão como beneficiários, o que impede o acesso à assistência médica mesmo quando há disposição para pagar pelo serviço.

Essa prática, conhecida como seleção de risco, é considerada abusiva e discriminatória e é proibida por lei.

O que diz a legislação?

• Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98)
  O artigo 14 determina que ninguém pode ser impedido de aderir a um plano de saúde por motivo de idade ou deficiência.
• Código de Defesa do Consumidor (CDC)
  O artigo 39, inciso IX, proíbe a recusa injusta da prestação de serviços a quem esteja disposto a contratá-los.
• Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
  A Resolução Normativa n.º 195/2009 proíbe exigências adicionais àquelas previstas em lei para a inclusão de beneficiários em planos coletivos (por adesão ou empresarial).

A Súmula Normativa n.º 27/2015 reforça essa garantia, vedando a recusa de inclusão de pessoas em razão de idade, deficiência ou doenças preexistentes.

E quanto à carência?

• 24 horas: para atendimentos de urgência e emergência;
• 24 meses: para procedimentos relacionados a doenças ou lesões preexistentes.

Importante: Em casos de migração ou portabilidade de plano, a operadora não pode exigir nova carência.

O que fazer se houver recusa?

Se você ou alguém próximo foi impedido de ingressar em um plano de saúde por qualquer desses motivos, é possível recorrer ao Poder Judiciário.

Procure um advogado especializado em Direito à Saúde para orientação e, se necessário, ingressar com ação judicial e garantir seu direito.

Portabilidade de plano de saúde: saiba como funciona e quais são seus direitos

A portabilidade de carências é um direito dos beneficiários de planos de saúde regulamentados, permitindo a troca de operadora sem a necessidade de cumprir novos prazos de carência. Essa possibilidade é garantida pela Resolução Normativa n.º 438 da ANS.

Ela se aplica a contratos firmados a partir de 01/01/1999 ou que foram adaptados à Lei n.º 9.656/98.

O que é necessário para fazer a portabilidade?

A portabilidade pode ser solicitada a qualquer momento, desde que sejam atendidas algumas exigências:

• Estar com o plano atual ativo e em dia com os pagamentos;
• Ter cumprido tempo mínimo de permanência no plano de origem;
• Escolher um plano de destino com faixa de preço compatível;
• Verificar se o plano desejado está ativo para comercialização.

Dica útil: A ANS disponibiliza uma ferramenta online para simular e comparar planos de forma segura. Acesse a seção "Contratação e Troca de Plano" no site oficial da ANS.

Direitos garantidos

As operadoras não podem recusar a adesão de beneficiários por idade ou condição de saúde. Essa conduta é proibida pela legislação vigente e pode resultar em sanções aplicadas pela ANS.

Se você sofreu algum tipo de recusa indevida, procure orientação jurídica especializada para garantir seus direitos.

Na hora de contratar um plano de saúde, o consumidor geralmente escolhe entre diferentes categorias, cada uma com benefícios, coberturas e valores distintos. Essa decisão é tomada com base em critérios como:

• Rede credenciada (hospitais, laboratórios e médicos);
• Tipo de acomodação hospitalar (enfermaria ou apartamento);
• Valores de reembolso fora da rede;
• Abrangência geográfica (municipal, estadual ou nacional);
• Segmentação do plano (ambulatorial, hospitalar, odontológico etc.).

Essas escolhas impactam diretamente o valor da mensalidade. Mas com o passar do tempo, pode surgir o desejo de mudar de categoria, seja para reduzir custos ou ampliar a cobertura.

É possível mudar de categoria no plano?

Sim, em muitos casos é possível. No entanto, essa troca (upgrade ou downgrade) não é regulamentada diretamente pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), ou seja, as regras variam conforme o contrato com a operadora.

Em geral, os contratos permitem a alteração dentro da mesma segmentação, desde que algumas condições sejam respeitadas:

• O pedido deve ser feito por escrito;
• Pode haver exigência de solicitação no mês de aniversário do contrato ou com antecedência (30 dias, por exemplo);
• O beneficiário precisa estar com os pagamentos em dia.

E quando a operadora recusa a troca?

Nem sempre a operadora facilita a mudança de categoria, mesmo quando o contrato prevê essa possibilidade. Nesses casos, o consumidor pode estar diante de uma prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

O art. 39, inciso IX, do CDC proíbe a recusa de prestação de serviços a quem esteja disposto a pagar por eles. Ou seja, se o plano oferece outra categoria e você quer migrar, a negativa pode ser considerada ilegal.

O que fazer se o pedido for negado?

• Leia o contrato para verificar se há cláusulas sobre mudança de categoria;
• Formalize o pedido por escrito e mantenha o comprovante (protocolo ou e-mail);
• Registre uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
• Procure um advogado especializado em Direito à Saúde para avaliar a viabilidade de uma ação judicial.

Seus direitos em primeiro lugar: A possibilidade de mudar a categoria do plano de saúde é uma ferramenta importante para adequar a cobertura às suas necessidades atuais, sem comprometer o orçamento ou a qualidade da assistência médica.

Se você está enfrentando dificuldades com a operadora, não hesite em buscar apoio jurídico. A atuação de um profissional qualificado pode garantir que seus direitos sejam respeitados e que você tenha o cuidado que merece.

Descredenciamento de hospitais pelo plano de saúde: o que você precisa saber

A Lei nº 9.656/98 permite que operadoras substituam um hospital por outro equivalente, mas com regras claras:

→ Comunicar com 30 dias de antecedência o consumidor e a ANS;
→ Garantir continuidade do tratamento, caso o paciente esteja internado;
→ Substituir por hospital equivalente, conforme:
→ Mesmo tipo de estabelecimento (via CNES);
→ Mesmos serviços especializados (via CNES);
→ Localização no mesmo município ou região de saúde.

Se esses critérios não forem respeitados, o descredenciamento pode ser irregular.

E se o tratamento não estiver mais disponível na rede credenciada?

Se a doença estiver coberta no contrato, o plano deve garantir o tratamento, mesmo que fora da rede. Isso inclui:
→ Custear fora da rede ou reembolsar o paciente;
→ Oferecer técnicas e recursos adequados para o tratamento, mesmo fora da abrangência do plano.

Negar o atendimento nesse caso é ilegal e desrespeita o Código de Defesa do Consumidor.

Caso a operadora descumpra a lei:

→ Denuncie à ANS;
→ Busque orientação jurídica especializada.

O STJ já decidiu: o paciente tem direito ao tratamento mais eficaz disponível.

Rescisão de contrato por inadimplemento: quando o plano de saúde pode ser cancelado

É comum que beneficiários descubram que seu plano foi cancelado por inadimplência só na hora de usar, seja em uma consulta, exame ou tratamento. Um simples esquecimento, uma falha no débito automático ou um erro bancário pode levar à rescisão. Mas será que isso é legal?

O que diz a lei?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) permite a rescisão unilateral do contrato apenas em caso de fraude ou inadimplência por mais de 60 dias, consecutivos ou não — e mesmo assim, desde que haja notificação prévia.

Como deve ser essa notificação?

Com base no Código de Defesa do Consumidor, essa comunicação deve ser:

• Formal: enviada por documento específico;
• Clara e inequívoca: indicando exatamente os meses em atraso e o risco de cancelamento;
• Tempestiva: realizada até o 50º dia de inadimplência.

E se não houver notificação?

Sem esse aviso claro e no prazo correto, o cancelamento pode ser considerado abusivo. O entendimento majoritário é pelo direito à manutenção do contrato, com possibilidade de cobrança de multa ou juros, mas sem rescisão imediata.

Foi pego de surpresa com o cancelamento do seu plano? Pode ser o caso de ir à Justiça para garantir seus direitos.