Carência de plano de saúde pode ser flexibilizada em casos de emergência, decide Justiça de SP

A Justiça de São Paulo reafirmou um entendimento importante para beneficiários de planos de saúde: a carência contratual pode ser flexibilizada em situações de urgência e emergência, especialmente quando se trata de medicamento de cobertura obrigatória.

A decisão foi proferida pelo juiz José Manuel Ferreira Filho, da 2ª Vara Cível da Comarca de Votuporanga (SP), ao analisar o caso de um recém-nascido prematuro que necessitava do medicamento Nirsevimabe (Beyfortus) para prevenção contra o Vírus Sincicial Respiratório (VSR).

O caso A mãe do bebê ingressou com ação judicial requerendo que a operadora autorizasse e fornecesse o medicamento em até 48 horas, conforme prescrição médica.

Inicialmente, a tutela de urgência foi concedida pela juíza Bruna Marques Libânio Martins, determinando a autorização do imunizante sob pena de multa.

Apesar de ter autorizado a aplicação em um primeiro momento, o plano de saúde voltou atrás e revogou a cobertura, alegando carência contratual.

A mãe contestou a negativa, destacando:

Histórico de bronquiolite anterior;

Prematuridade (35 semanas de gestação);

Alto risco de agravamento da doença;

Obrigatoriedade regulatória de cobertura.

O que diz a regulamentação da ANS? A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 624/2024, incluiu expressamente a cobertura obrigatória do medicamento Nirsevimabe para imunoprofilaxia contra o VSR em bebês prematuros (idade gestacional inferior a 37 semanas), com vigência a partir de 3 de fevereiro de 2025.

Ou seja: trata-se de medicamento de cobertura obrigatória, não sendo admissível a negativa com base apenas em cláusula contratual de carência quando há situação de urgência.

Fundamentação da decisão O juiz foi claro ao afirmar que:

A negativa foi manifestamente inadequada;

É pacífico na jurisprudência o entendimento de que a cláusula de carência pode ser flexibilizada em casos de urgência e emergência;

A situação do bebê configurava risco concreto e atual;

A própria operadora reconheceu que o período de carência já havia expirado.

Diante disso, confirmou a obrigação do plano de fornecer e garantir a aplicação do medicamento.

E quanto aos danos morais? O pedido de indenização foi negado.

Segundo o magistrado, embora a negativa tenha causado aborrecimentos, não houve comprovação de agravamento do quadro clínico da criança, especialmente porque a tutela de urgência assegurou o tratamento a tempo.

A decisão reforça que nem toda negativa indevida gera automaticamente indenização — é necessário demonstrar dano efetivo e relevante.

O que essa decisão representa? Esse caso reafirma três pontos fundamentais:

A vida e a saúde prevalecem sobre cláusulas contratuais.

Medicamentos de cobertura obrigatória devem ser fornecidos.

A urgência pode justificar a flexibilização da carência.

Para beneficiários e operadoras, a mensagem é clara: contratos existem para organizar a relação, mas não podem servir de obstáculo à proteção da saúde em situações emergenciais.