Cobertura de planos de saúde enfrenta novos desafios após decisão do STF sobre o rol da ANS
A recente decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da ADI 7.265, redefiniu critérios para a cobertura de tratamentos pelos planos de saúde fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Embora o Tribunal tenha validado a Lei nº 14.454/2022, que flexibiliza o caráter taxativo do rol, também estabeleceu cinco requisitos cumulativos para autorizações excepcionais, o que altera significativamente o cenário da saúde suplementar.
A discussão é relevante para um setor que atende cerca de 53 milhões de beneficiários, segundo dados da ANS de setembro de 2025, e que contabiliza crescente judicialização. Apenas no Tribunal de Justiça de São Paulo, em 2024, 64,7% das novas ações tratavam da garantia de tratamentos médicos e 17,9% do fornecimento de medicamentos.
De acordo com o advogado especialista em Direito da Saúde Elton Fernandes, a decisão traz avanços, mas também aumenta a complexidade das análises técnicas para pacientes e profissionais.
O que muda com a decisão do STF? A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer o rol da ANS como referência básica, permitindo a cobertura de terapias não listadas quando atendidos requisitos específicos. A ADI 7.265, concluída em setembro de 2025, confirmou a validade da lei, mas determinou que o acesso a tratamentos fora do rol deve obedecer a critérios cumulativos.
Cinco requisitos estabelecidos pelo STF para cobertura fora do rol: Prescrição por médico ou odontólogo assistenteO tratamento deve ser indicado pelo profissional que acompanha o paciente.
Ausência de negativa expressa da ANSO procedimento não pode ter sido rejeitado pela agência nem estar em análise.
Inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rolÉ necessário demonstrar que as opções previstas na lista não atendem ao caso.
Comprovação científica de eficácia e segurançaEstudos e pareceres técnicos precisam justificar a indicação.
Registro na AnvisaO tratamento ou medicamento deve estar devidamente autorizado.
Segundo Elton Fernandes, esses requisitos tornam as autorizações mais técnicas e menos automáticas. Isso não elimina a judicialização, mas reorganiza o debate:
“A discussão deixa de ser ‘pode ou não pode’ e passa a ser ‘qual é a evidência que sustenta a necessidade do paciente’”, explica o advogado.
Impactos para pacientes e profissionais Para os pacientes, a decisão representa uma maior previsibilidade, mas também maior exigência documental. Será indispensável apresentar:
relatório médico completo,
plano terapêutico,
literatura científica atualizada,
justificativas técnicas sobre a ausência de alternativa no rol.
O advogado Elton Fernandes destaca que a atuação conjunta entre médicos e advogados será essencial:
“O que muda é o grau de precisão da prova. O processo dependerá menos de teses abstratas e mais da qualidade do laudo clínico e da evidência científica apresentada.”
Essa mudança tende a tornar o processo mais minucioso, mas também mais transparente, diminuindo negativas genéricas por parte das operadoras.
Como foi o julgamento da ADI 7.265 A ação foi proposta pela Unidas, entidade que representa instituições de autogestão em saúde, sob o argumento de que a Lei 14.454/2022 poderia comprometer o equilíbrio econômico do setor.O relator, ministro Luís Roberto Barroso, votou pela validade da lei, desde que aplicados critérios estritos.
O julgamento, concluído com maioria de 7 a 4, determinou ainda:
a comunicação obrigatória à ANS de tratamentos autorizados judicialmente, para avaliar futura inclusão no rol;
a consolidação dos parâmetros para todo o Judiciário;
o encerramento das ações sobre o rol taxativo, arquivadas em novembro de 2024.
O que essa decisão representa para a saúde suplementar? Para a saúde suplementar, a decisão tende a gerar um período de transição. As operadoras precisarão justificar suas negativas com maior fundamentação técnica, enquanto os pacientes terão um roteiro mais objetivo para buscar acesso a terapias essenciais.
Elton Fernandes explica:
“A decisão desloca o debate para um modelo de análise mais técnico. As operadoras terão de ser mais claras em suas justificativas e os pacientes terão parâmetros mais definidos para demonstrar a necessidade do tratamento.”
Fonte: Valor Econômico