Planos de saúde: tire suas dúvidas após STF restringir cobertura fora do rol da ANS

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu aumentar os requisitos para que os planos de saúde sejam obrigados a custear cobertura fora do rol da ANS.

A lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reúne mais de 3 mil serviços médicos, de consultas e exames até cirurgias, terapias e tratamentos. Ela funciona como referência mínima obrigatória para as operadoras, de acordo com cada tipo de contrato.

Por sete votos a quatro, os ministros definiram que cinco critérios devem ser cumpridos de forma cumulativa. Embora a Lei 14.454/2022, que tornou o rol exemplificativo, tenha sido considerada constitucional, o STF fez uma interpretação conforme à Constituição, restringindo parte de sua aplicação.

Quais critérios o STF fixou para cobertura fora do rol da ANS?A partir da decisão, a autorização só será possível se o paciente atender a todos os seguintes pontos:

Prescrição por médico ou odontólogo habilitado;

Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em atualização do rol;

Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista na lista da ANS;

Comprovação de eficácia do tratamento;

Segurança comprovada com base em evidências científicas de alto grau.

Assim, o processo se torna mais rigoroso e pode dificultar o acesso a terapias não listadas oficialmente.

Como a decisão do STF impacta os usuários de planos de saúde?Para especialistas, a decisão do STF vai restringir a cobertura fora do rol da ANS, aumentando as negativas pelas operadoras. Isso porque os relatórios médicos precisarão ser extremamente detalhados, apontando evidências, justificativas e a ausência de alternativas eficazes.

Por outro lado, as operadoras argumentam que as regras trazem mais equilíbrio, já que a incorporação de novas tecnologias deve ser feita de forma disciplinada.

Qual é o papel do Judiciário agora?Além de fixar critérios, o STF definiu regras para a análise judicial. Os juízes só poderão conceder cobertura fora do rol da ANS em situações excepcionais.

Será necessário verificar:

Pedido prévio ao plano e eventual negativa ou demora irrazoável;

Fundamentação técnica da ANS em caso de negativa;

Consulta a especialistas e dados técnicos, não apenas ao laudo médico do paciente;

Comunicação à ANS caso o pedido seja aceito.

Portanto, as ações judiciais tendem a ficar mais limitadas.

Perguntas e respostas: o que muda na prática?Meu médico recomendou um tratamento que não está no rol da ANS. E agora?Ele deverá apresentar relatório detalhado, com evidências científicas e justificativas sobre a ausência de alternativas adequadas no rol.

Se houver uma alternativa no rol, mas menos eficaz, posso pedir outro tratamento?Sim. O médico deve justificar claramente por que a opção prevista não é eficaz para seu caso específico.

Terapias sem eficácia comprovada, como algumas para TEA ou TDAH, serão cobertas?Não. O plano só deve custear se houver comprovação científica de eficácia e segurança.

E no caso de medicamentos de alto custo para doenças raras?O valor não será critério para negativa. Se o remédio cumprir todos os requisitos (registro na Anvisa, prescrição médica, ausência de alternativa no rol, etc.), o plano deverá autorizar.

Cirurgias plásticas reparadoras, como após bariátrica ou câncer de mama, continuam fora?Não. O STJ já fixou que procedimentos reparadores ou funcionais devem ser cobertos pelos planos de saúde.

A decisão do STF restringe o acesso a tratamentos fora do rol da ANS, exigindo maior detalhamento médico e critérios científicos. Embora isso traga mais segurança jurídica, usuários poderão enfrentar mais negativas administrativas e depender da Justiça apenas em casos bem fundamentados.

Fonte: CONTEC