Plano de saúde obtém decisão judicial para suspender reembolsos após indícios de fraude em atendimentos fisioterapêuticos
A operadora de saúde SulAmérica identificou indícios de fraude em pedidos de reembolso relacionados a sessões de fisioterapia realizadas no município de Camaçari, na Região Metropolitana de Salvador, após auditoria interna conduzida pela seguradora.
De acordo com as informações apresentadas, a profissional investigada teria faturado aproximadamente R$ 120 mil junto à operadora. Em uma amostra de 119 solicitações de reembolso analisadas, foram identificadas irregularidades em cerca de R$ 26,1 mil, representando mais de 20% dos pedidos avaliados.
Entre os indícios apontados estão comprovantes bancários não reconhecidos pela instituição financeira emissora e sinais de que os atendimentos não teriam sido previamente pagos pelos beneficiários, com quitação ocorrendo apenas após o recebimento do reembolso do plano de saúde.
Diante dos fatos, a operadora ingressou com notícia-crime e ação judicial. Em decisão liminar proferida pela 8ª Vara Cível e Comercial, o juízo reconheceu a presença de elementos que indicariam a probabilidade de um esquema voltado à obtenção de reembolsos indevidos, por meio da simulação de tratamentos e da utilização de documentação falsa.
A Justiça determinou que a profissional se abstenha de emitir recibos, notas fiscais ou quaisquer documentos destinados à instrução de pedidos de reembolso de beneficiários da operadora, além de autorizar o plano de saúde a negar solicitações relacionadas a atendimentos atribuídos à investigada.
Em nota, a SulAmérica informou que adota políticas rigorosas de prevenção e combate a fraudes, utilizando tecnologias como inteligência artificial, análises automatizadas e equipes especializadas em auditoria, além de colaborar com as autoridades competentes para a apuração dos fatos.
O caso reforça a importância dos mecanismos de compliance, auditoria e controle no setor da saúde suplementar, bem como da atuação preventiva das operadoras para a preservação do equilíbrio do sistema e da boa-fé contratual.
Fonte: CQCS