STF e o Rol da ANS: o novo desafio da Agência na saúde suplementar

“Não sabemos o que é justo, mas sabemos que a ineficiência é sempre injusta.” A reflexão de Ivo Gico Jr., ao explicar a análise econômica do direito, traduz com precisão o movimento adotado pelo Supremo Tribunal Federal (STF) no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265.

No recente entendimento, o STF reconheceu a legalidade da obrigatoriedade de cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, porém condicionou essa cobertura ao cumprimento de critérios técnicos, medida que busca reduzir a aleatoriedade das decisões judiciais e fortalecer o papel regulatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O que o STF definiu?O fornecimento de tratamentos não previstos no rol passa a depender dos seguintes requisitos:

Prescrição por médico ou cirurgião-dentista assistente;

Ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol vigente;

Comprovação científica de eficácia e segurança;

Registro do tratamento na Anvisa;

E, de forma inovadora, ausência de negativa expressa da ANS ou inexistência de análise pendente sobre a incorporação daquele tratamento.

Este último critério é o divisor de águas: ao vinculá-lo diretamente à atuação da Agência, o STF atribui à ANS papel central no reequilíbrio entre segurança assistencial, previsibilidade regulatória e sustentabilidade econômico-financeira.

Por que a decisão reforça a autoridade da ANS?A ANS tem, em sua visão institucional, o propósito de ser “referência pela excelência técnica e qualidade da produção de saúde”. Para o STF, a autarquia é a instituição mais capacitada para avaliar, com profundidade técnica e impacto econômico, a pertinência de novas incorporações.

Em vez de perpetuar o ciclo da judicialização, que ainda representa custos relevantes e imprevisibilidade, o Tribunal aposta na regulação técnica como solução mais ágil e eficiente.

Judicialização x Processo regulatório: quem decide mais rápido?Hoje, o tempo médio para o primeiro julgamento na Justiça Estadual é de 251 dias, o menor desde 2020. Ainda assim, supera o prazo máximo de 180 dias estabelecido pela Lei nº 14.307/2022 para que a ANS analise pedidos de incorporação.

Ou seja, a Agência tem condições de decidir mais rápido que o Judiciário, se houver eficiência regulatória.

Impactos econômicos: atenção necessária, não alarmeDo lado das operadoras, a preocupação é legítima: a incorporação de novas tecnologias implica custos e reajustes possíveis. Contudo, os dados da própria ANS mostram um cenário controlado:

Nos últimos 12 meses, as provisões para despesas judiciais com eventos não cobertos somaram R$ 2,18 bilhões, menos de 1% dos eventos indenizáveis.

Isso indica que, embora relevante, o tema não representa risco sistêmico, mas requer monitoramento e critérios claros.

Conitec, custo-efetividade e saúde suplementar: paralelos possíveis, mas não absolutosA Conitec, no sistema público, passou a adotar um limiar de custo-efetividade como parâmetro. Embora seja uma referência importante, não pode ser replicada de forma mecânica no setor suplementar.

Isso porque:

O SUS atende universalmente;

Os recursos públicos possuem restrições mais severas;

O mercado privado tem dinâmica própria de financiamento e cobertura contratual.

Assim, o limiar de custo-efetividade pode inspirar a ANS, mas não deve ser um critério único ou absoluto.

Estamos próximos de um novo “ótimo de Pareto”?No campo da análise econômica do direito, o “ótimo de Pareto” representa uma situação em que não é possível melhorar o bem-estar de alguém sem piorar o de outro. A decisão do STF sugere um movimento em direção a esse equilíbrio:

Beneficiários ganham previsibilidade e acesso técnico;

Operadoras ganham segurança jurídica;

A ANS assume protagonismo regulatório.

Mas é apenas uma hipótese. A efetividade dessa nova etapa dependerá da capacidade da Agência de responder com técnica, transparência e agilidade ao desafio que lhe foi confiado.

Conclusão: o momento da ANS é agoraAssim como na peça que inspira o título deste artigo, onde o Duque delega a Ângelo a condução do Estado, o STF delega simbolicamente à ANS a liderança de uma nova fase da saúde suplementar.

Os próximos meses serão decisivos.

A Agência tem, diante de si, a oportunidade de:

consolidar sua excelência técnica;

reduzir a judicialização;

fortalecer a confiança de beneficiários e operadoras;

reafirmar seu papel como principal autoridade regulatória do setor.

O desafio é grande, mas a expectativa também.

Fonte: JOTA.INFO