STJ decide: plano de saúde deve cobrir fórmula para criança com APLV

Uma decisão recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxe importante avanço para famílias de crianças diagnosticadas com alergia à proteína do leite de vaca (APLV). A 3ª Turma do STJ confirmou, por unanimidade, que os planos de saúde devem custear a fórmula à base de aminoácidos (Neocate) quando houver prescrição médica.

Mesmo que o produto não conste no rol da ANS, o Tribunal reconheceu que a fórmula é uma tecnologia em saúde essencial ao tratamento e, portanto, deve ser coberta pelas operadoras.

Por que o plano de saúde deve cobrir a fórmula?O ponto central da decisão envolve o reconhecimento técnico da fórmula pela Conitec, órgão responsável pela avaliação de tecnologias em saúde no Brasil.

A Conitec já havia recomendado a fórmula como diretriz terapêutica para crianças de 0 a 24 meses com APLV, e o SUS incorporou o produto desde 2018 por meio da Portaria nº 67/2018.

Assim, embora o Neocate seja classificado pela Anvisa como “alimento infantil”, o STJ reforçou que:

a fórmula não é um simples alimento, mas parte essencial do tratamento da APLV.

Ou seja, trata-se de uma necessidade médica, não apenas nutricional.

O que diz a relatora, ministra Nancy AndrighiSegundo a relatora, ministra Nancy Andrighi, a dieta com fórmula à base de aminoácidos vai além da substituição do leite comum. Ela é essencial para evitar reações graves e garantir o desenvolvimento saudável da criança.

A ministra destacou que:

a fórmula é uma tecnologia em saúde reconhecida pela Conitec,

foi incorporada ao SUS,

e sua indicação possui comprovação científica.

Por isso, rejeitou o argumento da operadora de que o custeio teria “caráter social” e não médico.

Relação com o rol da ANSA sentença também reforçou um ponto importante da legislação:

O artigo 10, §10 da Lei 9.656/1998 determina que tecnologias recomendadas pela Conitec e incorporadas pelo SUS devem ser incluídas no rol da ANS em até 60 dias.

A RN nº 555/2022 segue o mesmo entendimento.

Portanto, mesmo antes de ser incluída formalmente no rol, a fórmula já deve ser coberta pelos planos de saúde, justamente por possuir recomendação técnica e incorporação ao SUS.

Danos morais e obrigação contínuaO Tribunal também manteve a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. Isso porque a negativa de cobertura violou direitos fundamentais da criança, que dependia do produto para seu tratamento.

Além disso, ficou determinada a entrega contínua da fórmula, conforme prescrição médica, até que a criança complete dois anos de idade, limite recomendado pela Conitec.

O que esta decisão representa para as famílias?A decisão do STJ reforça que:

A prescrição médica deve prevalecer sobre interpretações restritivas dos planos;

Produtos reconhecidos como tecnologias em saúde não podem ser negados sob o argumento de serem “alimentos domiciliares”;

A proteção à saúde da criança deve ser prioridade absoluta.

Para pais e responsáveis, essa decisão traz segurança jurídica e evita que tratamentos essenciais sejam interrompidos.

O que fazer se o plano negar a cobertura?Se a operadora negar o fornecimento da fórmula, o beneficiário pode:

Solicitar negativa por escrito;

Guardar a prescrição médica detalhada;

Registrar reclamação na ANS;

Buscar apoio jurídico especializado para garantir o acesso ao tratamento.

O STJ deixou claro:planos de saúde devem cobrir fórmulas à base de aminoácidos para crianças com APLV, mesmo quando o produto não aparece no rol da ANS. A indicação é terapêutica, reconhecida pela Conitec e incorporada ao SUS e isso é suficiente para obrigar a cobertura.

Fonte: Valor Econômico